<서식 5> 시술비 청구서

나주형 난임부부 시술비 청구서

시술방법	□ 체외수정 □ 인공수정
청구금액	금 원
지원결정 통지서 발급일자	년 월 일
신청자	성 명			주민등록번호					연령		만 세
주 소
전화번호						이메일
은 행 명			계좌번호					예금주
지연청구 사유 (1개월 이후 청구한 경우에만 작성)
위와 같이 청구합니다. 202 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 시･군 보건소장 귀하
※ 첨부서류 1. 시술확인서 원본 1부 2. 진료비 영수증 각 1부 3. 진료 상세내역서 1부 4. 통장사본 1부 ※ 시술비 지급청구는 시술 완료 후 관련서류(시술확인서, 진료비영수증, 진료 상세내역서, 시술자본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 1개월 이내에 관할 보건소로 청구하여야 합니다. ※ 시술자는 반드시 시술받은 당해에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 해야 합니다.