■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제15호서식]
위임장
위임받는자 (대리인)	성명		전화번호
	주소
	생년월일		환자와의 관계
위임자 (환자)	성명		전화번호
	주소
	생년월일
위임내용	□ 암환자의료비지원사업 등록신청 □ 암환자의료비지원사업 지원신청 □ 기타
암환자의료비지원 신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.
년 월 일 위임자(환자)： (서명 또는 인) 나주시 보건소장 귀하
유의사항
1. 위임을 받은 자(수임인)은 본 위임장과 위임자의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출해야 하며, 수임인의 주민등록증‧운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 보건소에 함께 제시하여야 한다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 암환자의료비지원을 받은 자 또는 제 3자로 하여금 그 의료비지원을 받게 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다.
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]