[서식1]

정신질환 치료비 지원 신청서

(앞쪽)

지원 대상자 (본인)	성명		□ 남 □여	주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대폰번호
	신청유형	□ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 응급입원 치료비 □ 행정입원 치료비
신청인 (본인이 아닌 경우)	성명	(서명)		관계
	전화번호
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) □ 지원사업 내용
	개인∙단체 후원	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음(기관: , 금액 )
* 정신질환자 치료비 지원사업비가 조기 소진될 수 있으며, 소진될 경우 치료비 지원 신청을 했다고 하더라도 지급이 안될 수 있습니다.
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명)
특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

② 발병 초기 정신질환 치료비

- 정신질환 치료비 지원 신청서 [서식 1호]

- 주민등록등본 또는 주민등록증 또는 운전면허증

* 외국인 추가 구비서류 : 의료보험납입 증명서, 외국인등록증

- 소득 증빙서류

(건강보험료 본인부담금 납입증명서, 의료급여증, 차상위 계층을 증빙할 수 있는 서류)

- 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본 또는 정신건강의학과 전문의 소견서(최초 진단 연도 명시)

* 최초 진단 연도를 확인할 수 있는 진료기록 사본은 반드시 원본대조필 필증

* [서식9]의 소견서를 그대로 사용하지 않고 서식을 달리하여 사용할 수 있음

- 개인정보 수집・이용・제공에 대한 동의서 [서식 3호]

[서식2]

정신질환 치료비 지원 청구서

(앞쪽)

지원 대상자	성명			□ 남 □여		주민등록번호
	주소
	전화번호					휴대폰번호
	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
	치료기간	입원	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일간)
		외래	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일 (총 일)
	청구유형	□ 응급입원 치료비 □ 발병 초기 정신질환 치료비 □ 행정입원 치료비 □ 외래치료 지원 치료비
	청구인			전화번호				이메일
	수령방법	은행명
		계좌번호
		예금주
입원	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)		급여부담금						비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)			공단부담금(B)
	원	원		원			원			원
	청구소계	본인일부부담금					비급여본인부담금
환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 정신질환자 치료비를 청구합니다. 2020년 월 일 청구 요양기관의 장 : (직인) 보건소장 귀하

(뒤쪽)

제출 서류 안내

제출서류

① 응급입원 치료비, 행정입원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

- 응급입원 확인서 [서식 7호]

- 행정입원 확인서 [서식 8호]

② 발병 초기 정신질환 치료비, 외래치료 지원 치료비

- 정신질환 치료비 지원 청구서 [서식 2호]

- 치료비 영수증・계산서(병원용)

- 의료기관 사업자 등록증 사본(최초 신청 시)

- 의료기관 통장 사본(최초 신청 시 또는 계좌 변경 시)

[서식2-1] 세부청구 내역서

순번	치료비 발생년도	요양기관	진료구분	진료일자 (시작일~종요일, 기간)	급여				비급여 부담금 (C)		청구금액
					총진료비 (A+B+C)	본인부담금 (A)		공단 부담금 (B)			본인부담금		비급여 부담금
1	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
2	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
3	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
4	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
5	년		□입원 □외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기간 : 총( )(회)	원	원		원	원		원		원
세부청구 내역은 [서식 2]의 청구서 상 입원 외래 내역이 많을 때 추가로 작성하시면 됩니다. 이때 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 입원 또는 외래는 총액만 기입하시면 됩니다. 본 한글 서식을 엑셀 서식으로도 대체 가능함 * 입원과 외래 각각의 합은 [서식 2]의 정신질환 치료비 지원 청구서 상의 금액과 맞아야 함							총 청구금액		입원			외래
									급여	비급여		급여		비급여
									원	원		원		원

[서식3]

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

(앞쪽)

성명

주민등록번호

주소

연락처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립정신건강센터, 시･도 및 시･군･구 보건소

2. 개인정보화일(DB)수집의 목적

- 보건복지부 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리)

- 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용

- 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용

- 정신질환자 치료비 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용

- 정신질환 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용

3. 개인정보 수집 항목

- 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입)

4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지

5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부

- 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 「개인정보보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음

(뒤쪽)

6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 정신질환자 치료비 지원 사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 정신질환자 치료비 지원 사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 「개인정보보호법」 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 「개인정보보호법」 시행령 제17조, 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

정신질환자 치료비 지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

년         월           일

동의인 :                         (서명 또는 인)

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식4]

정신질환자 치료비 지급 환수 결정 통보서

정신질환자 진료비 지원 사업을 통해 치료비를 지원 받은 자에 대하여 정신질환자의 치료비 지원금의 환수 결정 내역을 통보합니다.

치료비 지원을 받은 기관	의료기관명		요양기관 기호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
납부대상자	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지원대상자와의 관계	□본인 □기타( )
환수결정금액	원
환수사유

귀 기관에 지급된 정신질환자 치료비 지원금에 대한 환수 결정내역을 위와 같이 통보합니다. 이 처분에 대하여 이의가 있는 경우에 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내 문서(전자문서 포함)로 관할 보건소로 신청하시면 됩니다. 다만, 처분이 있는 날부터 180일이 지나면 제기 불가함을 알려드립니다.

년    월    일

담당자 ：               (전화번호 :              )

보건소장 (직인생략)

[서식5]

이의신청서

* 뒤쪽의 작성방법을 참고하여 작성하시기 바랍니다.                                       (앞쪽)

처분을 받은 자	성명		주민등록번호
	주소
처분의 내용	(처분 보건소 : ) (여백 부족 시 별지 사용)
처분통지를 받은 날	년 월 일
이의신청의 취지와 사유	(여백 부족 시 별지 사용)
처분 보건소의 고지 유무			고지내용
보건소의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일
	신청인： (서명 또는 인) 생년월일: 주소: 처분을 받은 자와의 관계: 전화번호: 전자우편주소:
보건소장 귀하 1. 첨부서류 : 주장하는 사실을 입증할 수 있는 서류

(뒤쪽)

작성 방법

① 정신질환자 진료비 지원 지급결정 등에 관하여 보건소로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호), 주소를 적습니다.(법인인 경우에는 법인명, 사업자등록번호, 사업장 주소를 적습니다.)

② 정신질환자 진료비 지원에 관하여 이의신청의 대상이 되는 보건소의 구체적인 처분 내용을 적습니다.

※ ‘처분 보건소’에는 해당 처분을 한 보건소를 적습니다.

③ 보건소의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.

④ 보건소에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상‧사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.

⑤ 처분 보건소의 이의신청에 관한 고지의 유무를 적습니다.

처리절차

이의신청서 작성	⇒	접수	⇒	심의･의결	⇒	심의 결과 통보	⇒	수령
정신의료기관 또는 환자		보건소		보건소		보건소		정신의료기관

[서식6]

이의신청 결정서

신청인	성명		생년월일
	주소
주문
결정요지
이의신청 취지
결정이유

년   월   일

보건소장 (직인)

이 결정에 대하여 불복할 때에는 이 결정서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다.

[서식7]

응급입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
응급입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제50조에 의한 응급입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식8]

행정입원 확인서

성 명	(□남 □여)	생년월일	년 월 일
진 단 명		의료기관명
행정입원기간	년 월 일 ~ 년 월 일
상기 환자에 대하여 위와 같이 「정신건강복지법」제44조에 의한 행정입원 치료를 하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자(주치의) 성명 : (인) ○○의료기관명 특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장(보건소장) 귀하

[서식9]

의사소견서

발행번호:

등록(병록)번호			성 명
주 소
생년월일		성 별		연 령
최초 진단 연도	년
진 단 명
치료기간
소견내용
사용목적
발행일 : 소재지 : 전화 및 팩스 : 의료기관 : 면허번호 : 의사성명 : [인]