<서식 1> 출생기본소득 지원 신청서

전라남도-나주시 통합 출생기본소득 지원 신청서
대상자 (아 동)	성 명				주민등록번호
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
신청인	성 명				주민등록번호
	아동과의 관계				전라남도 전입일
					거주기간
	주민등록 주 소 지				휴대전화 (집전화)
출생기본소득	유 형	1아/쌍생아 이상		출산순위	첫째아/둘째아/셋째아 이상
	지급방식	도 급여 ①현금(계좌입금) 시군 급여 ②지역사랑상품권(모바일)
	①지급계좌	은행명		계좌번호
	②상품권	명의자 (생년월일)		휴대폰번호
	※ 지급 신청 후 본인명의 전화에 ‘chak(착)’앱 설치 및 회원가입(나주사랑상품권 선택) 필수 ※ 정보 기재 오류 시 지원금 수령 불가(본인 귀책 사유로 소급 지급 불가합니다.)
상기 서비스 제공사항에 대해 전라남도 출생기본소득 지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
전라남도지사‧나주시장 귀하
신청인 제출서류
1. 전라남도 출생기본소득 배우자 등 수령 동의서 1부(보호자가 2인 이상인 경우) 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부(필수) 3. 주민등록증ㆍ운전면허증ㆍ여권 등 신청인의 신분증명서 사본 1부(신분증 원본을 제시함으로써 갈음할 수 있습니다) 4. 대리인 신청 시: 위임장, 위임자 신분증사본 5. 가족관계증명서 등 기타 보호자 입증 서류(주민등록등(초)본으로 보호자관계가 증빙이 어려운 경우) 【담당공무원 확인사항】(행정정보공동이용 미동의시 제출) 주민등록등본, 외국인등록사실증명서(외국인) ※ 작성·제출하신 서류는 반환하지 않습니다.
출생기본소득 대상자 지급 결정(변경 등) 통지 방법 [ ]서면 [ ]전자우편 [ ]문자 메시지
유의사항
1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 급여를 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 3. 지급정지 사유 발생(행방불명, 실종, 거주불명, 국외체류 90일이상), 보호자 변경된 경우 30일 이내 그 사실을 주소지 읍면동 행정복지센터에 알려야 함.(미고지시 2호에 따라 처벌받을 수 있음) 4. 출생기본소득 수급으로 인하여 타 사회보장급여의 수령이 거부되거나 수령액이 감소될 수 있음 5. (지원조건) 3~5년마다 수행하는 사업 성과평가에 반드시 참여 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인)