■ 공중위생관리법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2023. 9. 27.>
( )영업 폐업신고서
접수번호		접수일	발급일		처리기간	즉시
신고인	성명	생년월일
주소
명칭(상호)	영업의 종류
영업소 주소
폐 업 일
사 유
「공중위생관리법」 제3조제2항 본문, 제3항 및 같은 법 시행규칙 제3조의3에 따라 영업의 폐업을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
나 주 시 장 귀하
신고인 제출서류	상속인임을 증명할 수 있는 서류(법 제3조제3항에 따른 폐업신고를 하려는 경우에만 해당하며, 가족관계증명서만으로 상속인임을 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)
담당 공무원 확인사항	가족관계등록전산정보(가족관계증명서에 해당하는 정보로 한정하며, 법 제3조제3항에 따른 폐업신고일 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계등록전산정보(가족관계증명서에 해당하는 정보로 한정한다)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신고인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류(가족관계증명서)를 신고인이 직접 제출해야 합니다.
신청인 성명 (서명 또는 인)
참고사항
「부가가치세법」 제8조제8항에 따른 폐업신고를 하기 위하여 같은 법 시행규칙 별지 제9호서식의 폐업신고서를 함께 제출할 수 있습니다(이 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 함께 제출받은 폐업신고서를 지체없이 관할 세무서장에게 송부해야 합니다).
처리절차
	신고서 작성	□	접수(세무서로 송부)	□	검토	□	결재	□	통보
	신고인			처리기관: 시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]