[서식 제4호]

보청기 처방전(보건소 제출용)
대상자	성명		생년월일
보호자	성명	(관계： )	연락처(휴대폰)
주소(거주지)
보청기 처방 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 만 12세(만 144개월) 미만 환아(거주지 보건소 신청일 기준) 2) (양측성 난청) 청력이 좋은 귀의 평균 청력역치가 40~59dB로서, 청각장애등급을 받지 못하는 난청이 있는 경우 보청기 2개 지원, (일측성 난청) 나쁜 귀의 평균 청력역치가 55dB 이상이면서 좋은 귀의 평균청력역치가 40dB 이하인 경우 보청기 1개 지원 3) 기준이 되는 청력검사(반드시 대학병원급 병원에서 시행) - 청성뇌간반응검사(ABR) 또는 청성지속반응검사(ASSR) 2회 이상 시행(ABR 반드시 포함) (최소 1개월 이상의 간격으로 2회 이상 실시하고, 가장 좋은 검사결과 또는 가장 최근 검사결과의 평균 역치를 기준으로 두 청력역치의 차이가 10dB 이내인 경우에 인정) * 평균 청력역치：ABR은 측정치의 평균, ASSR은 청각장애등급의 6분법 기준 - 4세 이상 환아의 경우, 청성뇌간반응검사 1회와 순음청력검사 3회 검사로 대체 가능함 4) 보청기 1개 또는 2개 지원 (개당 135만원 한도)
환자 상태 및 진료 소견	1. 고막 및 외이도 상태 우측: 좌측: 2. 청력검사 종류 □ 청성뇌간반응(ABR) □ 청성지속반응(ASSR) □ 순음청력검사 □ 기타 3. 청력검사 시행일 1차: 2차: 3차:(추가 검사 시행 시) 4. 최종 평균 청력역치 (가장 좋은 평균 역치) 우측: dB 좌측: dB 5. 보청기 처방 부위: □ 우측 □ 좌측 □ 양측 6. 특이사항 (말소리인지, 언어발달, 중복장애 등)
상기 소견으로 보청기를 처방합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고：1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 별도 부담하지 않습니다. 2. 처방전에는 반드시 해당 검사 결과지와 진료기록지를 첨부하여야 합니다.