보험사고 접수

자 치 단 체 명	전남 나주시
가 입 시 설 명		계 약 번 호
사 고 일 시		사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
사 고 통 보 자	- 소속부서: 담당자 성 명 : - 전화 : 061-339 - - 팩스 : 061-339 -
피 해 자 인 적 사 항	- 성 명 : ○○○ / 남 또는 여 생년월일 : - 연 락 처(본인) : 010-0000-0000 - 자택주소 :
피 해 사 항
기 타	위치도 및 현장사진 1부

사   진   대   지

(소재지 읍면동 :  )

위 치
현 황