<서식 4> 출생기본소득 관련 위임장

전라남도-나주시 출생기본소득 관련 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지급 대상 아동 인적사항	성명		생년월일
출생아의 보호자 (위임자)	성명		생년월일
	출생아와의 관계		전화번호: 휴대전화:
	주소
내용	「전라남도 출생기본소득 지원 조례」제4조와 관련, 급여의 신청과 관련된 신고사항을 위임
대리인 (수임자)	성명		생년월일
	전화번호: 휴대전화:			위임자와의 관계
	주소
위임자(본인)는 위와 같이 [ ]출생기본소득의 신청, [ ]출생기본소득 대리수령 등 계좌번호, 상품권 수령 휴대폰 번호의 변경 신청, [ ]보호자 변경의 신청에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다.
년 월 일
아동의 보호자(위임자): (서명 또는 인) 전라남도지사-나주시장 귀하
유의사항
「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 급여를 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음
업무담당자 확인사항		위임자와 수임자의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류