난자 냉동 시술비 지원금 신청서

신청인	성 명				생년월일
	주 소				연락처
자격 요건	도 전입일				거주 기간		년 월
시술 요건	AMH 수치
난자 냉동 시술비 지원금을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성명 : 서명 또는 인 ○○시장·군수 귀하
지원 적합 여부 (보건소 기재)		거주 기간		적합/부적합		AMH 수치		적합/부적합
신청인 제출서류		1. 주민등록등본(30일 이내), 신분증 2. 난소기능검사(AMH) 검사 결과지 3. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부

난자 냉동 시술비 지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

난자 냉동 시술비 지원 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：전라남도, 전라남도 시군 보건소 ❐ 개인정보화일(DB) 수집의 목적 ○ 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원대상자 선정 및 시술비 지급 자료로 활용 ○ 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난자 냉동 시술비 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서, 진료 확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 계좌번호 등 작성 항목 일체 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 전라남도, 전라남도 시군 보건소에서 난자 냉동 시술비 사업 종료시까지 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 신청서, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서, 진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 계좌번호 등 제출 항목 일체 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(6개월 이상 거주여부 확인) ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 신청인은 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
이 름	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ난자 냉동 시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2026년 월 일 성명 : (서명 또는 인) ○○ 시장·군수 귀하