난자 냉동 시술비 지원금 신청서

신청인	성 명					주민등록번호
						연 락 처
	주 소
입금 계좌	은행명							예금주
	계좌번호
자격 요건	도 전입일					거주기간			년 월
시술 요건	시술병원					월 건강 보험료			직장 / 지역
									원
	AMH 수치					난자 채취일
난자 냉동 시술비 지원금을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 성명 : 서명 또는 인 나주시장 귀하
지원 적합 여부 (보건소 기재)		거주 기간		적합 / 부적합	AMH 수치		적합 / 부적합			소득 수준	적합 / 부적합
신청인 제출서류		1. 주민등록등본(30일 이내), 신분증, 통장 2. 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서 각 1부 3. 난소기능검사(AMH) 결과 보고서, 의사소견서 각 1부 4. 진료확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부

난자 냉동 시술비 지원을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용 동의
수집·이용자	전라남도지사, 나주시장
개인정보의 수집·이용목적	난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원대상자 선정 자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서 진료확인서, 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 계좌번호 등 작성 항목 일체
개인정보의 보유 및 이용기간	보유기간: 난자 냉동 시술비 사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
귀하께서 제공해 주신 개인정보는 상기 수집 목적으로만 이용되며, 「개인정보 보호법」등 관계 법령에 따라 안전하게 보호됩니다. 또한 귀하께서 원하시는 경우 언제든지 삭제 또는 오류정보 수정을 요구할 수 있으며, 위의 사항이 변경되는 경우에는 귀하에게 별도의 동의를 받겠습니다. 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)
2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의
개인정보를 제공 받는 자 등	○ 개인정보를 제공 받는 자 : 전라남도지사, 나주시장 ○ 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : 난자 냉동 시술비 지원 사업의 지원대상자 선정 자료로 활용 ○ 제공하는 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 난소기능검사 결과보고서, 의사소견서, 진단서, 진료확인서, 건강보험료 납부확인서, 건강보험 자격확인서, 진료비 영수증, 진료비 세부 내역서, 계좌번호 등 작성 항목 일체 ○ 제공받는 자의 보유·이용기간 : 난자 냉동 시술비 사업 종료시까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 지원대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
나주 시장은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인정보를 제3자에게 제공합니다. 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 □ 동의하지 않음 □ (※ 해당란에 □ 표시)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의합니다.

20   년      월     일

성명 :            (서명 또는 인)

나주시장 귀하