<<  각종 신청 서식  >>

1. 신청서 서식(위임장 포함)

2. 이의신청서 서식(위임장 포함)

(앞 면)

나주시 긴급 재난지원금 지급 신청서
신청인	성명			생년 월일			세대주와 관계
	주소						연락처
세대구성원	세대주와 관계		성 명			세대주와 관계		성 명
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)									동 의
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 : 나주시 긴급재난지원금 지급 대상자 선정 및 확인 □ 활용할 개인정보 : 성명, 생년월일, 세대원 정보, 연락처, 주소(주민등록전산정보) 등 □ 개인정보 보유 : 5년									[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자 : 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적 : 나주시 긴급재난지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간 : 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.									[ ]
3. 유의사항 □ 부정 수령, 유통 시 지급액 전부 또는 일부를 환수하거나 과태료가 부과될 수 있습니다. □ 재난지원금 신청을 위해 작성, 제출하신 서류는 반환되지 않습니다. □ 상품권의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종은 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.									[ ]
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 안내받았으며「나주시 긴급재난지원금 지원 조례」에 따른 긴급재난지원금 지급을 신청합니다. 2021년 월 일 신청(수령)인 성명 : (서명 또는 인) 나주시장 귀하
구비서류 등		신분증(대리 신청시 대리인 신분증, 세대주 신분증, 위임장)

(뒷 면)

위 임 장
위임하는 사람	성 명	생년월일
	주 소	연 락 처
위임받는 사람	성 명 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	연 락 처
	주 소
위임내용	나주시 긴급재난지원금 신청 및 수령에 관한 사항
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 나주시 긴급재난지원금 신청 및 수령에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2021년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 나주시장 귀하
유의사항
1. 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

(앞 면)

이 의 신 청 서
신청인	성 명			생년월일		세대주와 관계
	주 소					연락처
세대주	성 명			생년월일
	주 소
이의신청 취지 및 사유
			첨부서류
개인정보 수집 및 활용							동의
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 - 나주시 긴급재난지원금 지급에 대한 이의신청 해결을 위함. □ 활용할 개인정보 - 성명, 주소, 연락처 등 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보 □ 개인정보 보유 및 파기 - 5년간 보유하고 그 기간이 경과하면 파기합니다.							[ ]
나주시 긴급재난지원금 지급에 대해 위와 같이 이의신청을 합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 나주시장 귀하
구비서류		이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 등

(뒷 면)

위 임 장
위임하는 사람	성 명	생년월일
	주 소	연 락 처
위임받는 사람	성 명 (서명 또는 인)	생년월일
	위임하는 사람과의 관계	연 락 처
	주 소
위임내용	긴급재난지원금 관련 이의신청에 관한 사항
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 긴급재난지원금 관련 이의신청에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 2021년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인) 나주시장 귀하
유의사항
1. 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.