< 서식 7 >

사실상 혼인관계(부부공동생활) 확인서

두 당사자는 다음 각 사항을 안내받았으며 이견이 없음에 동의합니다.

1. 두 당사자는 법률적 혼인관계가 아니지만, 1년 이상 혼인 의사가      존재하여 신청일 현재 동거 등 상호 합의 하에 실질적인 혼인관계를     유지하고 있습니다.

2. 두 당사자가 만약 사실상 혼인관계가 아님에도 정부지원 보조를 받기     위해 허위로 사실상 혼인관계를 주장한 경우, 관련 비용의 환수는 물론     형법 등 관계법에 따라 처벌 등 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

3. ‘산모신생아 건강관리 지원사업’을 신청하여 결정통지된 ‘사실상      혼인관계’는 정부지원 여부를 확인하기 위한 것이며, 그 외에 다른      법적 효력을 없음을 인지하였습니다.

20     .       .        .

당사자 1 :                   (인)   연락처 :

생년월일 :

주    소 :

당사자 2 :                   (인)    연락처 :

생년월일 :

주    소 :

나주시보건소장 귀하

사실혼 확인보증서

당사자 1 :                     연락처 :

생년월일 :

주    소 :

당사자 2 :                     연락처 :

생년월일 :

주    소 :

위 당사자 1과 당사자 2는 사실상 혼인관계가 있으며, (    .    .   .)

부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 거에 동의합니다.

20     .       .        .

보증인 1 :               (인)  (당사자 1, 2 와의 관계 :         )

생년월일 :               연락처 :

주    소 :

보증인 2 :               (인)  (당사자 1, 2 와의 관계 :         )

생년월일 :               연락처 :

주    소 :

나주시보건소장 귀하

※ 추가 제출서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부

(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)